Dr. Lukas Klatil
1-Fragebogen/Anamnese
für
Patient (Alter: )
Patientendaten
ANAMNESEBOGEN
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Damit Ihre Behandlung nach Ihren Wünschen und auf Ihren Gesundheitszustand abgestimmt erfolgen kann, bitten wir Sie, sich einige Minuten Zeit zu nehmen, um den vorliegenden Fragebogen vollständig zu beantworten. Sämtliche Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht, sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.
Vielen Dank für Ihre Mühe!
Gelesen
Schmerzen
Ästhetische Gründe
Wechsel des Behandlers
Empfehlung
Sonstiges
Schwellung
Plombe / Füllung verloren
Zahnfleischprobleme
Probleme mit dem Zahnersatz
Keine
Ich bin mit meiner Zahnfarbe unzufrieden.
Ich bin mit der Stellung meiner Zähne oder meinem Biss unzufrieden.
Meine letzte professionelle Zahnreinigung ist mehr als 6 Monate her.
Amalgamaustausch
weiße,zahnfarbene Füllungen aus Composite,Keramik
Implantatberatung
Prothesenberatung
Bleaching - Zahnaufhellung
Keine
Stehen Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Herz-Kreislauferkrankungen?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Herzschrittmacher?
Epilepsie?
Sonstige Krankheiten
Hormonelle Störungen (z.B. Schilddrüse)?
Kiefergelenksbeschwerden, Kieferoperationen?
Raucher?
Keine
Allergien, ungewöhnliche Reaktionen auf Medikamente.
Gelbsucht (Hepatitis) oder andere Infektionskrankheiten (z.B. HIV, TBC)?
Keine
Xarelto
Eliquis
Pradaxa
Lixiana
Tromboass
Plavix
Clopidogrel
Sonstige
Keines
Prolia
Xgeva
Fosamax
Bonvia
Andere (bitte angeben)
Keine
Ja
Nein
Privatleistungen (nicht über die E-Card abgedeckt):
Lokalanästhesie/Betäubung 21 € (Ausnahme: chirurgische Eingriffe, z.B.: Zahnentfernung)
Individuelles Mundhygieneprogramm
Cortison-Einlage :
zur sofortigen Schmerzreduktion und Desinfektion im Falle einer notwendigen Wurzelbehandlung 79 €
Zahnfarbene ("Weiße") Füllung im Seitenzahnbereich (Backenzähne), anstelle von Amalgam - Kosten je nach Größe der Füllung.
Gelesen
Eine örtliche Betäubung garantiert eine absolute Schmerzlosigkeit des zahnärztlichen Eingriffes.
Als Folge der Lokal- oder Leitungsanästhesie kann eine vorübergehende Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens z.B. im Straßenverkehr auftreten.
In extrem seltenen Fällen kann es aufgrund der Verabreichung einer Injektion zu unverträglichkeits- oder allergischen Reaktionen kommen, die eventuell sogar eine Aufnahme des Patienten in ein Spital notwendig machen, um alle Funktionen des Kreislaufes und des Körpers wiederherzustellen. Dies kommt allerdings nur selten vor.
Ebenso selten kann es im Unterkiefer zu einer länger anhaltenden Betäubung kommen, die erst nach Wochen oder Monaten wieder abklingt. In seltenen Fällen ist eine dauernde Schädigung oder Beeinträchtigung der Nerven möglich, was allerdings nur sehr selten vorkommt.
Gelesen
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Datennutzung
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wurden ausreichend über die Nutzungszwecken und
Verarbeitungsarten Ihrer Daten informiert und über mögliche Risiken der
Datenverarbeitung aufgeklärt und hatten die Möglichkeit Fragen zu stellen.
Wenn Sie einverstanden sind, kreuzen Sie dies bitte entsprechend an.
Wollen Sie keine Einwilligung erteilen, lassen Sie die Felder bitte
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Ich willige
ein, dass meine sensiblen und sonstigen zur Behandlung notwendigen persönlichen
Daten (Art. 9 DSGVO) zu den oben angeführten und für meine zahnärztliche
Behandlung notwendigen Zwecken weiterverarbeitet und wenn nötig an
Auftragsverarbeiter oder andere Verantwortliche (Ärzte, Krankenkassen) weitergeleitet
werden.
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Ja
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Ja
Nein
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