PAS - by Softdent

Patientendaten

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Mobiltelefon

Dienstgeber

Beruf

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Wie heißt Ihr Zahnarzt bzw. der Zahnarzt Ihres Kindes?

Weiter

Warum sind Sie zu uns gekommen?

Eigeninitiative

Überwiesen durch den Zahnarzt

Überwiesen von einem anderen Arzt

Überwiesen vom Logopäden

Überwiesen vom Physiotherapeuten

Sonstiges

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Durch den Überweiser

Arzt/Zahnarzt

Internet

Über soziale Medien

Sonstiges

Was stört Sie am Aussehen Ihrer Zähne bzw. am Aussehen der Zähne ihres Kindes?

Weiter

Wurde bereits eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt?

Ja

Nein

Bestehen Kiefergelenksbeschwerden?

Ja

Nein

Gab es einen Unfall mit Beteiligung der Zähne oder des Kiefers?

Ja

Nein

Wurde in den letzten 6 Monaten ein Röntgenbild vom Kopf- oder Kieferbereich angefertigt?

Ja

Nein

Liegt eine erschwerte Nasenatmung vor?

Ja

Nein

Wurden die Mandeln oder Polypen entfernt?

Ja

Nein

Wurde eine logopädische Behandlung durchgeführt?

Ja

Nein

Haben Sie bzw. Ihr Kind eine Allergie auf bestimmte Stoffe oder Medikamente (z.B. Pollen, Nickel, Penicillin)?

Ja

Nein

Liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor?

Ja

Nein

Welche?

Herz-/Kreislauferkrankung

Blutgerinnungsstörung

Hepatitis

Diabetes

Epilepsie

Asthma

HIV

Sonstige:

Nehmen Sie bzw. Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja

Nein

Bei Frauen: Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

Ja

Nein

Einwilligung in die Datennutzung

Sie wurden ausreichend über die Nutzungszwecken und Verarbeitungsarten Ihrer Daten informiert und über mögliche Risiken der Datenverarbeitung aufgeklärt und hatten die Möglichkeit Fragen zu stellen. Wenn Sie einverstanden sind, kreuzen Sie dies bitte entsprechend an. Wollen Sie keine Einwilligung erteilen, lassen Sie die Felder bitte frei.

Ich willige ein, dass meine sensiblen und sonstigen zur Behandlung notwendigen persönlichen Daten (Art. 9 DSGVO) zu den oben angeführten und für meine zahnärztliche Behandlung notwendigen Zwecken weiterverarbeitet und wenn nötig an Auftragsverarbeiter oder andere Verantwortliche (Ärzte, Krankenkassen) weitergeleitet werden.

Gelesen

Ich stimme dem o.a. Absatz bzgl. Datennutzung zu?

Ja

Nein

Ich stimme zu, im Falle einer Terminverschiebung oder Rückfrage per SMS oder Email kontaktiert zu werden.

Ja

Nein

Vielen Dank, dass Sie unseren Fragebogen sorgfältig ausgefüllt haben! Bitte teilen Sie uns Änderungen der Angaben rechtzeitig mit.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben.

Gelesen

1-Anmeldebogen/Anamnese

Unterschrift